临床上随着血液系统疾病、肾病、自身免疫性疾病、器官移植病人的增多，合并真菌感染的病人也随之增多。
伏立康唑作为广谱的抗真菌药，是新一代三唑类抗真菌药物，抗菌作用强，但不同病人由于合并的基础病、肝肾功能的差异及同时使用多种药物的影响，在体内代谢呈非线性药动学特性，个体间差异大。 那么，临床应用时，您是否有这样或那样的困惑呢？
NO1：首日加倍 or 首剂加倍？
网友@大**浪提问：伏立康唑在治疗曲霉菌时是首日加倍，还是首剂加倍？
美国《成人呼吸与重症监护患者真菌感染治疗指南（2011年）》推荐伏立康唑序贯治疗侵袭性曲霉菌病（IA）： 静脉给药首日负荷剂量（6mg/kg bid），维持剂量（4mg/kg bid），症状改善后改为口服（200mg bid），疗程直至临床治愈或所有症状及影像学显示稳定。 备注： - 序贯疗法是指在使用抗菌药物治疗时，静脉给药进行初始治疗，在临床症状改善后（一般给药后3~5d），改为口服剂型治疗的治疗方案。伏立康唑因口服的生物利用度较高，在有临床指征时可以进行序贯疗法。 - 伏立康唑通过抑制真菌细胞膜上的物质合成来增强细胞膜的通透性，从而达到抑菌或杀菌目的。伏立康唑对烟曲霉、土曲霉、黑曲霉等曲霉菌均具有强大的杀菌活性。其中，90%的IA是由烟曲霉造成的。对常见抗真菌药物对烟曲霉的体外抗菌活性比较发现，伏立康唑活性最高，超过伊曲康唑，是两性霉素B的2倍。
NO2：口服治疗餐前服 or 餐后服？
伏立康唑口服的生物利用度可高达96％，吸收快，给药后1～2h就可以达峰浓度。其在体内的代谢是以非线性动力学方式进行，口服后终末半衰期在6h左右；其代谢主要通过肝脏，仅有少于2%的药物以原形的形式经尿排出。
伏立康唑的吸收不受胃中pH值的影响，但会受到食物的影响，食物可降低其生物利用度和血药峰浓度。所以一般推荐在餐前1h或者餐后2h服药最佳。 备注：抗菌药物临床应用指导原则表示，对于许多轻度至中度感染的患者，可给予高吸收度的口服抗菌药进行初始治疗，无需静脉给药；严重感染患者可选择注射进行初始治疗，症状得到改善并且能口服时，应及时转成口服给药。口服伏立康唑可广泛应用于真菌感染的预防、序贯治疗和初始治疗。
NO3：血药浓度监测峰浓度 or 谷浓度？
有关伏立康唑血药浓度监测，IDSA念珠菌病临床指南（2016年）推荐：
伏立康唑血药谷浓度的有效谷浓度≥1～1.5mg／L，安全谷浓度可控制在≤5～6mg／L。监测血药浓度，进行个体给药剂量调整，使其疗效最佳、神经毒性最小。 备注：由于伏立康唑药代动力学个体差异大，即使给予相同的口服剂量，不同个体间的血药浓度差异仍然十分显著，使得相同剂量下的临床疗效和不良反应存在个体差异。目前，临床上在服用伏立康唑前没有常规开展基因型检测。因此，监测血药浓度来指导伏立康唑的临床用药，是必要的。
NO4：肝功能异常时减量 or 停用？
网友@hh**8 提问：伏立康唑治疗肝功能异常的患者，是否意味着在5倍以下可以在监测肝功能的情况下，不减量使用？
中华医学会重症医学分会《重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南（2007）》中有相关肝功能异常患者的使用指南： NO5：常见不良反应还有哪些？如何处理？
伏立康唑最常见的药物不良反应是肝功能异常。
另外，相对比较常见的不良反应有可逆性视力障碍、精神障碍、皮疹等，通常症状为轻度，大多数情况下会自行缓解或消失，严密关注其进展情况，进展严重时需停药，后可自行恢复。 伏立康唑不良反应的发生与诸多因素有关，不同的给药方式发生率亦不同。有文献显示，伏立康唑静脉给药的不良反应发生率高于口服给药。同一剂量给药时，伏立康唑静脉给药时达到稳态时的血药浓度一般要比口服给药时高一些。而伏立康唑在相对高血药浓度时更易发生药物不良反应。因此，当使用伏立康唑静注发生不良反应时，替换成口服可在一定程度上得到缓解。 有病例报道，患者在静脉滴注伏立康唑的第2天出现了视物黄色，将注射改为口服后，第2天症状明显减轻，第6天完全消失，继续口服无复发。 另外有研究显示，伏立康唑的序贯疗法与静脉注射疗法相比，不会降低临床疗效，但可以显著降低一些不良反应，如视觉异常等。 对于伏立康唑静脉注射改为口服给药能够改善不良反应的发生情况，还有待进一步的更高质量的研究探讨。
| 
发表于 2023-5-9 09:38:33