2016年美国感染病学会新版《曲霉菌病诊治指南》解读

弘药在线

本文对流行病学易感因素、曲霉菌病的诊断和治疗等几个方面进行了更新

2016年美国感染病学会IDSA发布了曲霉菌病诊治的更新指南（Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Aspergillosis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America），基于2008年版本上修订了证据的分级评价标准，并对流行病学易感因素、曲霉菌病的诊断和治疗等几个方面进行了更新。


易感人群及其防护方面

2016版指南指出IA的发病与特定免疫状态的人群相关，因此建议：

1.应将住院的异体造血干细胞移植者安置在受保护的环境中，以减少霉菌暴露机会(强烈推荐；证据级别低)；

2.保护措施应合理应用于IA风险增加的其它高度免疫抑制的患者，如正在接受诱导或再诱导化疗方案治疗的急性白血病患者(强烈推荐；证据级别低)；

3.若院内保护环境不可行，推荐患者入住单独病房，且病房远离施工场地，也不允许将植物带入病房(强烈推荐；证据级别低)；

4.建议对IA高危门诊患者采取合理防护措施，以减少霉菌暴露机会，包括避免园艺、施肥劳作或装修(强烈推荐；证据级别低)；

5.白血病诊疗中心与移植中心应当定期监测IA感染，若发现霉菌感染率超过基线水平，或者非高危人群发生IA，应立即对医源性感染情况进行评估(强烈推荐；证据级别低)。

曲霉菌病的诊断方面

1.相较于2008年版，2016年版进一步明确了“组织病理学和无菌部位的真菌培养结果”是确诊曲霉菌病的标准。

2. 2016年版推荐有条件的实验室利用分子生物学方法用于曲霉菌病的诊断，但目前不能作为主要诊断依据，推荐在怀疑分离株有耐药可能时，采用分子生物学方法进行菌种鉴定(强烈推荐；证据级别低)。

3. 对于采用PCR验血检测IA，2016年版本中持保守意见，建议应结合其他诊断性检测结果及临床具体情况。

4．半乳糖甘露聚糖检测试验(GM试验)在2008年版中被建议用于高危患者的筛查，而2016年版给出更详细的推荐意见，即：对于高危人群如血液系统恶性肿瘤及造血干细胞移植患者，建议以血清和肺泡灌洗液中的GM作为IA的精确诊断标志物（强推荐；低质量证据）。不推荐接受霉菌活性抗真菌治疗或预防的患者进行GM血液筛查，但可应用支气管镜样本（强推荐；高质量证据）。不推荐实体器官移植者或慢性肉芽肿病患者进行GM筛查，因为此类患者容易出现假阴性（强推荐；高质量证据）。

5. 推荐高危患者进行 (1-3) β-D-葡聚糖检测试验(G试验)，但由于其不具有曲霉菌特异性，所以须与其他类型真菌感染相鉴别（强推荐；中质量证据）。

IA的影像学诊断方面

1.2008年版指出胸部CT扫描比X线摄影更敏感，而2016版则否定了X线摄影的诊断价值，将CT扫描检查明确为主要的影像学诊断依据，建议无论胸部x线摄影结果如何，推荐行胸部CT扫描(强烈推荐；证据级别高)。不建议在行胸部CT扫描检查时常规使用造影剂(强烈推荐；证据级别中等)，除非当结节或肿块靠近大血管时 (强烈推荐；证据级别中等)。

2.2008年版建议在诊断性治疗失败后考虑支气管镜检查，2016年版则强调了早期诊断的重要性，首推对IPA疑似患者均进行支气管肺泡灌洗术（BAL）检查(强烈推荐；证据级别中等)。当患者有重大并发症者不宜行BAL，或者病变靠近肺外带致支气管镜检查价值有限，应考虑行经皮或经支气管肺活检。

3.推荐标准化BAL采集过程，并将BAL样本常规送检行真菌培养和细胞学检查，并行以非培养方法为基础的各项检查，如GM试验(强烈推荐；证据级别中等)。

曲霉菌病的治疗药物选择

2016年版对近几年关于曲霉菌病治疗的临床证据进行了分析，更新和新增了部分治疗建议。在高等级证据的基础上，确立了伏立康唑作为IA首选治疗药物的地位，对于联合治疗、替代治疗、补救治疗及经验性治疗有了更详细的推荐意见，更新了对疗程的建议。

1.首选治疗方案：2016年版中根据NEJM发表的Herbrecht等进行的随机临床研究比较了伏立康唑和两性霉素B治疗的效果，推荐使用伏立康唑(包括静脉和口服)作为IPA的治疗首选药物。

2.替代方案：美国食品药品管理局(FDA)批准艾沙康唑作为IPA的一线替代药物。此外，2008年版已推荐两性霉素脂质体作为部分患者的替代方案(强烈推荐；证据级别中等)。

3.联合治疗方案：目前IDSA对于联合治疗持保守态度。2016年版建议对于确诊为IPA的患者，可考虑使用伏立康唑和棘白菌素联合抗真菌治疗(较弱推荐；证据级别中等)。

4.补救治疗方案：当一线药物治疗效果不理想时，需要排除新发疾病病原体感染，根据患者的实际病情及并发症进行个体化治疗。补救治疗可选药物包括两性霉素B脂质制剂、米卡芬净、卡泊芬净、泊沙康唑或伊曲康唑(强烈推荐；证据级别中等)。

5.疗程：2008年版和2016年版基本保持一致，即：目前研究证据均不足以最终确定IA的疗程，根据现有资料推荐IPA治疗疗程至少为6～12周 (强烈推荐；证据级别低)。对于成功治疗IPA且后续仍需维持免疫抑制状态者，应当进行二级预防治疗来防止复发(强烈推荐；证据级别中等)。在可行的情况下，建议在抗曲霉菌感染治疗过程中减少免疫抑制剂用量或不用药(强烈推荐；证据级别低)。

综上所述，2016年版《指南》在曲霉菌感染的诊断和治疗建议上有了一定的更新，但其价值仍需接受临床实践的检验，而临床医生在曲霉菌感染的诊断和治疗过程中需结合本地的临床实践对患者制定个体化的诊疗方案。