尿路真菌感染如何用药？

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尿路感染是临床上常见的感染性疾病，主要为细菌感染引起。但近年来长期留置导尿管、反复使用广谱抗菌药物、长期应用激素或免疫抑制剂的患者，真菌性尿路感染比例逐渐增多。

念珠菌属是原发性累及泌尿生殖道最常见的真菌，其中白色念珠菌是最常见的医院内真菌尿路感染病原体，此外还有隐球菌、曲霉菌、酵母菌及组织胞质菌等。

真菌尿路感染的危险因素和诱因主要有糖尿病、肾移植、高龄、尿路有创操作、女性性生活、伴随细菌尿、长期住院、先天性尿路畸形或结构异常、住 ICU 病房、广谱抗菌药物的使用、尿路内置导管、膀胱功能障碍、尿路梗阻性疾病、肾结石等。

（图来源于网络，侵删）

临床表现

膀胱和前列腺真菌感染多无症状，仅 4% 的患者会出现尿频、排尿困难、血尿等症状，膀胱镜检查可发现膀胱壁白色斑片、黏膜水肿和红色斑点等；肾脏是念珠菌血症侵犯的主要靶器官。肾脏念珠菌感染表现为肾盂肾炎的症状，有腰部疼痛和发热，并可能产生输尿管梗阻，形成念珠菌感染性肾周脓肿或脓肾等。

实验室检查

尿常规检查可见红细胞、白细胞，直接镜检可发现念珠菌菌丝和芽孢，脓肿穿刺培养可获阳性结果。但尿培养阳性很难界定污染、定植或感染，同样尿念珠菌菌落计数对于有导尿管的患者也不能鉴别定植或感染。泌尿道超声或 CT 检查有助于发现泌尿系统结构异常、肾积水、脓肿、气性肾盂肾炎，以及真菌球。前列腺、睾丸或附睾局部感染较少。

真菌尿路感染的诊断

念珠菌尿的诊断主要依据尿液真菌涂片及尿液真菌培养，但标本易污染。B 超和 CT 检查有可能发现集合系统的真菌感染相关变化．并对尿路梗阻进行评估。

《医院感染诊断标准》推荐依靠尿培养以确定诊断：有相关症状的高危患者较易认定其诊断价值。具体有两条，其一是尿真菌培养 ≥ 103CFU/ml，其二是非离心尿标本中每高倍视野找到 1～3 个真菌。

其他人群的尿培养结果则难以排除单纯的定植或污染。尽管真菌的血培养阳性率相当低，若为阳性则是经血液传播的真菌性尿路感染的重要佐证。

真菌感染目前多应用分层诊断：

（1）拟诊：同时具有宿主危险因素和临床特征者；

（2）临床诊断：拟诊基础上兼有微生物学非确诊检查结果阳性；

（3）确诊：临床诊断基础上无菌体液或组织标本真菌培养为念珠菌和/或组织病理见侵袭性念珠菌病特征性改变。

（图来源于网络，侵删）

真菌性尿路感染的治疗

对于有症状菌尿患者，均需要接受治疗。通过原型经尿排出，为治疗敏感菌株感染的首选、抗菌，但因其不良反应及单药使用易发生耐药，故建议联合用药。两性难治性感染，需动态监测肾功能。

现有唑类或棘白菌素类抗真菌药物因尿中药物浓度低常规不推荐使用，但因其有一定肾组织浓度，对于难治性感染患者也可酌情使用。