原文阅读： 假丝酵母是人体正常微生物群的一部分，多寄生人体的皮肤，口腔，阴道和肠黏膜等处，当发生屏障泄漏、免疫功能受损、正常寄居部位菌群失调时 才会出现侵袭性感染。近年来，随着疾病治疗方式的不断更新与发展，免疫抑制患者数量逐渐增加，由假丝酵母引起的感染风险随之增加［１－２］。目前，假丝酵母菌血症已成为医院血流感染的第四大病因［３－４］。 由假丝酵母引起的侵袭性全身感染和败血症，其病死率可高 达４５％［５］。引 起 人 类 感 染 的 假 丝 酵 母 至 少有１５种，但９０％以上的侵袭性假丝酵母菌病是由５种最常见的病原体引起，即白假丝酵母，光滑假丝酵母，热带假丝酵母，近平滑假丝酵母和克柔假丝酵母［６］。世界范围内，引起侵袭性感染的假丝酵母菌种分布存在明显的地理差异［７］。同样，中国不同地理区域之间的分布也存在差异［８］。不同假丝酵母对常用的抗真菌药物的敏感性不同，某些假丝酵母对抗真菌药物固有耐药，以及治疗期间获得性耐药的发展，正成为其治疗的主要问题［９］。因此，了解临床分离假丝酵母的分布特点及抗真菌药物耐药性的特点及变化对指导临床用药和患者预后具有积极的意义。本文回顾性分析了四川大学华西医院临床分离的假丝酵母的分布特点及耐药性，为临床使用抗真菌药物提供更多的依据。
１ 材料与方法 １．１ 菌株来源 连续收集四川大学华西医院２０１７ 年５月－２０１８月６月临床无菌部位标本和非无菌 部位标本中分离出的假丝酵母１９０株。无菌部位的标本包括：血液、胸水、腹水、脑脊液、关节液、穿刺液、胆汁和组织等，非无菌部位的标本包括引流液、 脓汁、透析液和导管［１０］。排除同一患者同一部位多次分离的同种菌株。 质控菌株：克柔假丝酵母 ＡＴＣＣ６２５８，近平滑假丝酵母 ＡＴＣＣ２２０１９（国家卫生部生物制品研究所 ），本研究经四川大学华西医院生物医学伦理分委会审查［２０１８年审（５３）号］。
１．２ 方法 １．２．１ 真菌的分离与鉴定 血 液标本首先接种于血培养瓶，采用 ＢＡＣＴ／ＡＬＥＲＴ３Ｄ 血培养仪（法国 ｂｉｏｍｅｒｉｅｕｘ公司）进行培养，阳性报警后转种于血平 板和沙保罗培养基（郑州安图公司），其余类型标本 严格按照《全 国 临 床 检 验 操 作 规 程 第４版》［１１］标 本接种方法将标本接种于沙保罗培养基和血平板上， 置于２８ ℃普通孵箱恒温培养，观察５ｄ是否有生长 现象。若５ｄ内培养基生长有酵母样菌落，则 转 种 于科玛嘉念珠菌显色 琼 脂 板（法 国 ＣＨＲＯＭａｇａｒ）， ３５ ℃培养，２４～４８ｈ观察结果，根据产品说明书判断菌种。当显色板无法鉴定时使用基质辅助激光解吸电离飞行时间质 谱仪 （ＭＡＬＤＩ－ＴＯＦ ＭＳ，德 国 Ｂｒｕｋｅｒ公司）进行鉴定。
１．２．２ 药物敏感试验 严格按照 ＲｅｍｅｌＹｅａｓｔＯｎｅ ｐｌａｔｅ试剂盒（美 国 ＴｈｅｒｍｏＦｉｓｈｅｒ公 司）说明书进行操作，采用比色微量肉汤稀释法测定最小抑菌浓度（Ｍｉｎｉｍｕｍｉｎｈｉｂｉｔｏｒｙｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｉｏｎ，ＭＩＣ）。 抗菌药物包括氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑、 两性霉素 Ｂ、卡泊芬净、阿尼芬净、米卡芬净和５－氟胞嘧啶。根据美国临床和实验室标准化协会（Ｃｌｉｎｉ－ ｃａｌａｎｄＬａｂｏｒａｔｏｒｙＳｔａｎｄａｒｄｓＩｎｓｔｉｔｕｔｅ，ＣＬＳＩ）Ｍ６０ 文件［１２］建立的 折 点 判 读 标 准 将 受 试 菌 株 分 为 敏 感 （ｓｕｓｃｅｐｔｉｂｌｅ，Ｓ），中 介（ｉｎｔｅｒｍｅｄｉａｔｅ，Ｉ）剂 量 依 赖 敏 感（ｓｕｓｃｅｐｔｉｂｌｅ－ｄｏｓｅｄｅｐｅｎｄｅｎｔ，ＳＤＤ）或者耐药（ｒｅ－ ｓｉｓｔａｎｔ，Ｒ）。
１．３ 统计分析 采用 ＷＨＯＮＥＴ 软件进行描述性分析，计数资料采用例数或百分率表示。
2 结 果 ２．１ 菌种分布 共收集到假丝酵母１９０株，其中白 假丝酵母比例最高，占５７．８９％（１１０株），热 带 假 丝 酵母占１４．２１％（２７株）和光滑假丝酵母１２．６３％（２４ 株）次之，见表１。
２．２ 菌株来源 １９０株假丝酵母标本中，血液标本占３１．０５％（５９株），引流液占１５．２６％（２９株），腹水占１３．１６％（２５株），具体标本来源见表２。
２．３ 科室分布 从 收 集 的１９０株假丝酵母标本科室分布分析，医院假丝酵母感染主要分布于外科病房和ＩＣＵ，其次为急诊科和感染科，具体科室分布见表３。
２．４ 药物敏感试验结果 白假丝酵母对氟康唑和伏立康唑的耐药率分别为９．９％（７／７１）和７．０％（５／ ７１）。暂未发现对氟康唑和伏立康唑耐药的近平滑假丝酵母。对氟康唑耐药的光滑假丝 酵母有５株 （５／１８，２７．８％），对氟康唑和伏立康唑耐药的热带假丝酵母分别有５株 （５／２０，２５％）和４株 （４／２０， ２０％）。４种假丝酵母对棘白菌素类抗真菌药（阿尼芬净、卡泊芬净和米卡芬净）耐药率均为０，明显低于唑类抗真菌药。由于目前 ＣＬＳＩ尚未给出两性霉素Ｂ、５－氟胞嘧啶、伊曲康唑和泊沙康唑对假丝酵母的药敏折点，因此无法判断该药的耐药率，见表４。
３ 讨 论 国内报道的假丝酵母感染主要以白假丝酵母为主，所占比例为４０％～６０％［１３－１６］。在亚太地区，白假丝酵母是引起侵袭性感染的主要假丝酵母［３，１７］。白假丝酵母成为临床检出的首要假丝酵母病原体，其原因可能是白假丝酵母菌丝形成较快，抗宿主吞噬能力比其他假丝酵母更强；此外，白假丝酵母能分泌出溶血磷脂酶和磷脂酶 Ａ，使其更容易侵入机体细胞内进行繁殖［１８］。本研究中虽然各部位分离的假丝酵母主要以白假丝酵母为主（５７．８９％），但是在血流感染中白假丝酵母的比例有所下降，占 ４０．６８％。中国侵袭性真菌耐药监测网（ＣｈｉｎａＨｏｓ－ ｐｉｔａｌＩｎｖａｓｉｖｅ Ｆｕｎｇａｌ Ｓｕｒｖｅｉｌｌａｎｃｅ Ｎｅｔ，ＣＨＩＦ－ ＮＥＴ）２００９－２０１４年数据显示白假丝酵母是最常见的假丝酵母（４４．９％），但在假丝酵母菌血症中，白假丝酵母的比例只占３２．３％［１９］。荣辰等［２０］对3２６株 假丝酵母菌血症的病原菌分析时发现白假丝酵母的比例仅占１０．１２％。有文献报道，近年来非白假丝酵母的感染逐渐增高［２１－２２］。Ｋａｌａｉａｒａｓａｎ等［２３］研究发现外阴假丝酵母菌病中分离的非白假丝酵母，其毒力因子增强，尤其是光滑假丝酵母具有溶血性并且 产生了强大的蛋白酶活性和酯酶活性，使其成为外阴假丝酵母菌病最主要的病原菌。假丝酵母感染流行病学发生变化的另一部分原因则是由于广泛使用氟康唑作为预防和治疗药物，从而使对氟康唑敏感性较低或者是耐药的假丝酵母被选择出来［９］。本研究中，侵袭性非白假丝酵母感染的比例为４２．１１％， 其中主要是热带假丝酵母，这与栗方等［２４］对河北地区侵袭性酵母样真菌的研究是一致的。ＣＨＩＦ－ＮＥＴ 数据显示非白假丝酵母引起的侵袭性感染中主要是近平滑假丝酵母，其次是热带假丝酵母为主［１９］。而 在美国、澳大利亚和北欧等国家，光滑假丝酵母则是 最常见的非白假丝酵母［２５］。
本文中感染假丝酵母的两大重点病区分别为外科病区和ＩＣＵ。外科病区患者多由于手术等侵入性操作导致感染。这些操作往往导致皮肤黏膜组织的损伤，假丝酵母侵入而引起感染。而ＩＣＵ 患者由于多伴有严重的基础疾病，同时长期使用大量抗菌药物，激素药物和气管插管等因素，增加了感染的风险。研究发现急诊手术史，恶性肿瘤，耐碳青霉烯 肺炎克雷伯菌引起的败血症性休克和抗菌药物使用的数量与假丝酵母菌血症具有独立相关性，细菌性败血症性休克导致免疫系统失调，导致假丝酵母菌血症的易感性增加［２６］。唑类药物的使用和外科植入物是非白假丝酵母菌血症的独立危险因素［２７］。 除了以上因素是侵袭性假丝酵母菌感染的危险因素外，医护人员的手也是重要的环境来源。国外文献报道在重症监护病房发生近平滑假丝酵母感染暴发 是由于医务人员的手被近平滑 假 丝 酵 母 定 植 引 起［２８］。本研究假丝酵母引起的感染中除了菌血症， 其次主要是腹腔感染。Ｄｉｂａ等［２９］对肾移植患者假丝酵母感染的研究发现腹腔感染占３４．１％，仅次于尿路感染（４１．５％）。
本研究中氟康唑和伏立康唑对白假丝酵母和近平滑假丝酵母具有较好的体外抗菌活性，这与 ＣＨＩＦ－ＮＥＴ２００９－２０１４年侵袭性酵母菌体外药敏试验结果是一致的［１９］。光滑假丝酵母和热带假丝酵母对唑类药物的耐药率明显比白假丝酵母和近平滑假丝酵母高。ＣＨＩＦ－ＮＥＴ２００９－２０１４年多中心数据显示，光滑假丝酵母对氟康唑的耐药率为 １８．７％，热带假丝酵母对氟康唑和伏立康唑的耐药率分别为１３．３％和１３．２％，且５年期间光滑假丝酵母对氟康唑，热带假丝酵母对氟康唑和伏立康唑的耐药率呈上升趋势［１９］。上海地区临床分离假丝酵母的耐药监测显示，热带假丝酵母对氟康唑和伏立康唑的耐药率高达４１．８２％和４０．００％［３０］。临床出现越来越多耐唑类药物尤其是耐氟康唑的菌株，可能因氟康唑不良反应相对较小，较安全，能广泛渗透体液和组织器官，因而在临床上应用最普遍。本研究中４种假丝酵母对棘白菌素类的抗真菌药物（阿尼芬净、米卡芬净和卡泊芬净）１００％敏感。在大 规模的监测研究中，白假丝酵母、近平滑假丝酵母和 热带假丝酵母对棘白菌素类药物的总体耐药率低于 １％，光滑假丝酵母对棘白菌素类药物的耐药率 为 ２％～４％［３１］。 目前美国感染病学会 （Ｉｎｆｅｃｔｉｏｕｓ ＤｉｓｅａｓｅｓＳｏｃｉｅｔｙｏｆＡｍｅｒｉｃａ，ＩＤＳＡ）临 床指南强烈推荐棘白菌素类药物作为假丝酵母菌血症的初始用药［６］。
侵袭性假丝酵母感染严重威胁人类公共健康， 其分布特点和耐药性存在差异，因此假丝酵母的流行病学和耐药性监测对临床特别是重点科室假丝酵母感染的诊治和合理使用抗真菌药物尤为重要。
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发表于 2022-10-18 08:56:10
